Dies ist der Vordruck für die Praxen. Hier wird im DIPAS-Kontext der Anamnesebogen genauer bezeichnet. Verschiedene Teilnehmer:innen hatten hier unterschiedliche Bögen für diagnostische Vorgänge.

Die Felder für Freitext und Bezifferung im praxiseigenen System, u.a. „Patientennr.“, „Sekretärin“ sowie Name und Geburtsdatum zeigen die Teile an, die bereits intern teilweise standardisiert sind und jene, die noch frei erhoben werden müssen. Diese zunächst noch komplexere Form, vergangene diagnostische Vorgänge auszuzeichnen, insbesondere auch mit Buchstaben, zeigt die Anfänge bei der standardisierten Erstellung von Anamnesebögen. Hier zeigte sich in der Praxis, welche Erhebungsformen funktionierten und welche nicht.

Die unten gelisteten Fragen finden sich bis heute in vielen Bögen. Sie dienen u.a. zum Ausschluss bestimmter diagnostischer Verfahren.

Das Druckpapier der „Deutschen Klinik für Diagnostik“ wurde standardmäßig für die Übertragungen an das zentrale Rechenzentrum genutzt. Auf diesem Papier wurden die probehalber an die DKD gesandten Anamnesebögen wieder ausgedruckt.

Hier finden sich erste Standardformeln für Arztbriefe, die bis heute vielerorts im Einsatz sind. Die über die Tabelle erhobenen Daten, einschließlich der nicht erhobenen Daten, wurden in der übertragenen Version zu den Kerninformationen verdichtet. Diese wurden anschaulich im Überblick dargestellt.